兹证明我社区(村)居民_______________，性别__________，出生于________年________月________日，身份证号码：___

兹证明我社区(村)居民_______________，性别__________，出生于________年________月________日，身份证号码：________________，家庭住址：_____________，该同志至今未在我处登记结婚等相关事宜。

特此证明

情况属实(手写)

社区(村)盖章街道办(镇)计生办盖章