儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________出生日期：______________年__

儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________

出生日期：______________年_____________月_____________日

父亲：______________身份证号：________________

母亲：______________身份证号：________________

其父母在___________________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其

子女需要在________________接受义务教育。

特此证明!

经手人：_____________

固定办公电话：_____________

________________省_____________市

街道(乡镇)政府(公章)

____ 年 _____ 月 _____ 日