被申请人：_________________(名称)，住所：_____________，邮政编码：_____________。法定代表人：___________

被申请人：_________________

(名称)，住所：_____________，邮政编码：_____________。法定代表人：_________________

(姓名)，职务：_____________。联系人：_________________

(姓名)，单位：_____________，职务：_____________，联系电话：_____________

申请人(姓名/名称)

不服本机关___________年______月______日作出的(具体行政行为)，于___________年______月______

日向(行政复议机关)申请行政复议，根据你机关行政复议答复通知书(__________复答字[

]第______号)的要求，现答复如下：_________________

(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据和法律依据)

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日。