申请人：_________________，性别：_________民族：_________，_______________年__________月______

申请人：_________________，性别：_________民族：_________，_______________年__________月__________日出生，住__________________________________。

被申请人：_________________，性别：_________民族：_________，_______________年__________月__________日出生，住__________________________________。

申请事项：_________________

立即冻结被告银行存款人民币__________元或查封、扣押被申请人相当于人民币__________元的其他财产。

事实及理由：_________________

申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条等相关规定，特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币__________或查封、扣押相当于人民币__________财产的保全措施。被申请人房产(位于____________________，房产证号：________________________)。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的，由申请人承担责任。

此致

____________________人民法院

申请人：_________________

___________年_______月_____