申请人__________，女，__________年_____月_____日出生，汉族，住__________市______号_____单元_____室。身份

申请人__________，女，__________年_____月_____日出生，汉族，住__________市______号_____单元_____室。身份证号____________________

法定代理人__________(申请人之母)，女，_____年_____月_____日出生，汉族，住址同申请人。身份证号..联系电话：_________________

被申请人______________保险股份有限公司__________中心支公司，住所地：_________________市__________区_____路_____号_____大厦_____层

代表人：__________，总经理。

申请事项：_________________依据(_____)__________终字_____号《民事判决书》，强制被申请人给付申请人一审案件受理费__________元及鉴定费__________元，给付迟延履行金__________元。

事实与理由

申请人诉被申请人保险合同纠纷一案，__________市__________区人民法院经审理作出(__________)__________初字第_____号民事判决，被申请人不服，提出上诉。_____年_____月_____日，__________中级人民法院二审作出(_______)__________终字_____号终审判决，该判决现已发生法律效力。

一审法院判决书确定，案件受理费__________元，鉴定费__________元，(原告已预交费用，被告可于履行判决义务时一并给付);二审法院判决书确定，一审案件受理费__________元及鉴定费__________元，按一审判决执行。判决生效后，被申请人履行了判决书确定的给付保险理赔款义务，但未按两级法院的上述判决，给付申请人一审案件受理费及鉴定费。

综上，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百五十三条之规定，请求人民法院强制被申请人给付申请人垫付的案件一审受理费__________元、鉴定费__________元、迟延履行金__________元。

此致

__________________区人民法院

申请人：______________

法定代理人(签名)：_________________

_____年_____月_____日