上诉人：_______________被上诉人：_______________上诉人因_______________一案，不服_______________人民

上诉人：_______________

被上诉人：_______________

上诉人因_______________一案，不服_______________人民法院__________年_____月_____日(______)字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：

上诉理由：

此致

_________________人民法院

上诉人：_______________

代书人：_______________

____________年______月______日