本人_______于_______年_______月_______日与贵公司(商号)_______(瘦身美容中心)所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。

本人_______于_______年_______月_______日与贵公司(商号)_______(瘦身美容中心)所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。

就贵公司应退本人之金额人民币_______元，请于一个月内支付现金、票据或汇入下列银行帐号。

___________银行_________分行 存款帐号_____________

户名________________________

又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品，请许可领回。

原立合同人(解除合同/终止合同人)______________

住址___________________________________________

此致

_______________公司(商号)

负责人_____________________

_______年_______月_______日