委托人：________________性别：________________年龄：________________　　住址：________________电

委托人：________________性别：________________年龄：________________

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受委托人：________________姓名：________________职务：________________

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受委托人：________________姓名：________________职务：________________

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我与________________因_______________合同纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的_______________诉讼代理人。

代理人__________的代理权限为：________________

代理人___________的代理权限为：________________

委托人：________________(签名)

________年____月____日