委托人姓名：_________________(受害人母亲)，身份证号：______________;地址：______________联系电话：_______

委托人姓名：_________________(受害人母亲)，身份证号：______________;

地址：______________

联系电话：_________________

邮编：______________

受委托人姓名：_________________，男，身份证号：_________________;地址：______________，联系电话：_________________邮编：______________

具体委托事项、委托范围：_________________委托人委托上列受委托人在___________________路段发生交通事故死亡一事由_____________其代理权限为全权代理。

委托人：_________________受委托人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日