委托人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。被委托人：_________________姓名、性别、出生年月、民

委托人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_________________

委托人：_________________(签名或盖章)

被委托人：_________________(签名或盖章)

________________年________________月_____________日

注：_________________