委托人(男方)：_________________身份证号：_________________(女方)：_________________身份证号：______

委托人(男方)：_________________身份证号：_________________

(女方)：_________________身份证号：_________________

被委托人：_________________身份证号：_________________

我们夫妻因________________，无法自行前往办理《计划生育服务证》，特委托_____________代为办理，由此产生的一切后果由我们夫妻负责。

委托权限：_________________

1、代为填写《登记表》

2、代为签订《承诺书》

3、代为提交所需材料

4、代为领取《服务证》

委托有效期：_________________委托之日起至___________年___________月___________日止

委托人：_________________被委托人：_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日