原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____

原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________

被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________工伤保险待遇纠纷

诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________

事实及理由：_________________

此致

市人民法院

原告(签名)：______

______年_____月_____日