本人因________________，________年________月________日在公司项目部因工受伤。今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费用共计

本人因________________，________年________月________日在公司项目部因工受伤。今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费用共计人民币________________(大写：_________________整)。本人于________年________月________日前产生的所有医疗费用计________________元由项目部自行承担不在上述赔偿费用范围之内。

此据

收款人：________________

________年________月________日