_________________人力资源和社会保障局：_________________本人________________，于_______________

_________________人力资源和社会保障局：_________________

本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：_____________

性别：_____________

联系电话：_____________

工作单位及职务：_____________

经常居住地：_____________

委托权限：_________________申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：_____________

日期：_____________年__________月__________日

受委托人：_____________

日期：_____________年__________月__________日