申请人:______________,性别____________,__________年__________月_____日出生,民族____________,
申请人:______________,性别____________,__________年__________月_____日出生,民族____________,籍贯__________________,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
被申请单位:_________________公司,地址:_____________法定代表人:______________任__________职务联系电话:________________
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由:_________________申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年月日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字):_________________
_________年__________月_____日