_______________劳动能力鉴定中心：_________________现委托我单位职工________________(男/女)身份证：______

_______________劳动能力鉴定中心：_________________

现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________

办理：_________________□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人单位(盖章)：_________________

法人代表/经营者签名：________________

日期：_________________年月日

被委托人(签名、印指模)：_________________

日期：_________________