申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：_____

申请人姓名：______________

性别：______________

出生年月：_________________年_____月_____日

民族：______________

住址：_________________

邮编：______________

电话：_____________

工作单位：______________

邮编：______________

电话：_____________

被申请人名称：_________________

住所地：_________________

邮编：______________

法定代表人：_________________

职务：_________________

电话：_________________

请求事项：

此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致

__________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

______年______月______日