省（区、市）市（地、区）县经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有

省（区、市）市（地、区）县

经营方式：

1、批发□

2、零售□

3、批发兼零售□

经营项目：

1、预包装食品□

2、散装食品□

本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

________年____月____日________年____月____日