原告：_________________姓名：_____________别：_____________年龄：_____________民族：__________

原告：_________________姓名：_____________

别：_____________

年龄：_____________

民族：______________

职务：______________

工作单位：______________

住址：__________________

电话：______________

被告：_________________

姓名：______________

性别：______________

年龄：______________

民族：______________

职务：______________

工作单位：______________

住址：__________________

电话：______________

诉讼请求：_________________

1、请求人民法院依法确认被继承人__________年_____月_____日的自书遗嘱有效;

2、判决被告返还原告应继承的遗产，位于本市__________的房屋一套;

3、本案诉讼费用由被告承担。

此致

              人民法院

具状人：              

                年              月              日