申请人：________________(死者________________之妻)，__________，汉族，__________岁，___________

申请人：________________(死者________________之妻)，__________，汉族，__________岁，________________人，住________________市________________区________________乡________________村，公民身份号________________，联系电话：________________

被申请人：________________市公安局交通警察支队________________大队

申请人不服被申请人________________年________________月________________日作出的________________公交认字【20xx年】第________________号《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定。

申请事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

________________市公安局交通警察支队

申请人：_________________

__________年__________月__________日