市社会事业发展局：我单位为诊所，地址在：_______________小区号楼。所有制形式为：_______________私人经营，经营性质：________

市社会事业发展局：

我单位为诊所，地址在：_______________小区号楼。所有制形式为：_______________私人经营，经营性质：_______________营利性医疗机构;法定代表人为：_______________，使用面积为平米，固定资产万元。原医疗机构执业许可证登记号为：_______________，有效期，诊疗科目为。

因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：_______________新法定代表人：_______________

市诊所

___ 年 ___ 月 ___ 日