申请人：_________________被申请人：_________________法定代表人(或主要负责人)：_________________仲裁请求1、

申请人：_________________

被申请人：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________

仲裁请求

1、

2、

事实与理由

(证据和证据来源，证人姓名和住址)

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

年月日

附：_________________1。副本份;

2、物证件

3、书证件