委托单位名称：_____________住所地：___________________法定代表人或主要负责人姓名：________________职务：____

委托单位名称：_____________

住所地：___________________

法定代表人或主要负责人姓名：________________职务：______________

受委托人姓名：__________________性别：_____________年龄：______________

工作单位：________________

住址：_________________电话：___________________

现委托_______________在我单位与_______________一案中，作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下：___________________

_____________年_____________月________________日

(委托单位公章)

委托单位法定代表人：_________________

或主要负责人签字：________________

受委托人签字：_________________