原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________民族：_________________工作单位：_________________联系方式：_________________

地址：_________________

委托人代理人：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

联系方式：_________________

案由：_________________工伤事故损害赔偿纠纷

诉讼请求：_________________

1、判令被告支付原告在20xx年6月-20xx年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元

2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元;

3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价;

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：_________________

此致

              人民法院

具状人：              

                年              月              日