尊敬的市劳动局：_________________本人：______________，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住_____________。本人

尊敬的市劳动局：_________________

本人：______________，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住_____________。

本人于_____________年_____月__________号左右为_______________有限责任公司临时工，从_______________年_____月_____1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在_____________年__________月_____日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往_____________市人民医院进行救治。

_______________有限责任公司法人：______________

公司办公室电话：______________

家中座机：______________

当事人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日