申请人：_________________职工姓名：_________________性别：_________________年龄：______________

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单位：________________

职业/工种/工作岗位：_________________

事故时间：________________年________________月________________日

事故地点：_________________

诊断时间：_________________年________________月________________日

受伤害部位/职业病名称：_________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_________________

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)_________________

________________年________________月________________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：_________________