申请人：____________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.请求事项：__

申请人：____________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：_______________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

二O__________年__________月__________日