一、用人单位名称：_________________二、用人单位性质：_________________三、用人单位地址：_________________四、

一、用人单位名称：_________________

二、用人单位性质：_________________

三、用人单位地址：_________________

四、发生事故时间：________年________月________日________时________分

五、发生事故地点：_________________

六、事故性质：_________________

七、伤(亡)人员情况

姓名

性别

年龄

职业

工种

工作岗位

伤害部位

伤害种类

伤害程度

受过何种安全教育

八、事故经过：________年________月________日________时________分工作时间内，在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后，于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同)，到__________医院治疗，诊断为：_________________(与医院诊断证明书完全一样)。

九、事故分析：_________________

十、整改措施：_________________

十一、调查人员签字：_________________

公章

________年________月________日