__________劳动能力鉴定委员会：本人是_______________(用工单位)的员工，身份证号码：______________。于_____年____

__________劳动能力鉴定委员会：

本人是_______________(用工单位)的员工，身份证号码：______________。于_____年_____月_____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：______________

_____年_____月_____日

单位意见：______________

单位盖章：_________________

_____年_____月_____日