一、事故发生时间：_________________二、事故登记时间：________________三、事故发生地点：_________________四、事

一、事故发生时间：_________________

二、事故登记时间：________________

三、事故发生地点：_________________

四、事故当事方基本信息

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

五、申请内容：

_______时_______路段发生的_______________交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人_______________负全部责任。我作为被害人受到了医疗费__________元、误工费__________元_______的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿_____________元，以维护我的合法权利。

申请人：_________________

_____年_____月_____日