原告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编被告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址

原告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编

被告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编

诉讼请求：_________________

1._____________

2._____________

事实与理由：_________________

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_____________

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证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

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此致

_____________人民法院

附：_________________本诉状副本__________份

起诉人：__________________

__________年__________月__________日