申请人：________________，男，________________年________________月生，________________有限责任公

申请人：________________，男，________________年________________月生，________________有限责任公司职工。

申请事项：

申请人民法院委托鉴定机构对申请人的颌面部修复、左肱骨二次手术取钢板等所需后续治疗费用作出鉴定。

事实与理由：

申请人诉_________________综合服务公司及_________________一案，贵院已以20xx年民初字第1568号立案受理，因事故致申请人左臂肱骨粉碎性骨折，面部挫裂伤，牙齿脱落等身体多处受伤，经过治疗仍需二次手术治疗，特申请人民法院委托鉴定机构对申请人的颌面部修复、左肱骨二次手术取钢板等所需后续治疗费用作出鉴定。

此致

_________________区人民法院

申请人：________________

_________________年_________________月_________________日