上诉人：_________________名称：_____________住所：________________电话：_____________法定代表人：__

上诉人：_________________名称：_____________住所：________________电话：_____________

法定代表人：_________________名称：________________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________

民族：_________________职务：_________________工作单位：_____________

住所：________________电话：_____________

上诉人因_________________一案，不服__________法院于__________年_____月

_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：________________

此致

__________人民法院

上诉人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

附：_________________

1、本上诉状副本_____份。

2、有关证明材料_____件。