原告：_______________名称：_______________地址：___________电话：___________法定代表人：__________

原告：_______________名称：_______________地址：___________

电话：___________

法定代表人：_______________姓名：______________职务：___________

委托代理人：_______________姓名：____________性别：____________年龄：___________

民族：___________职务：___________工作单位：___________

住所：______________电话：___________

被告：_______________名称：_______________地址：___________电话：___________

法定代表人：_______________姓名：______________职务：___________

诉讼请求：______________

事实和理由：____________事实

适用法律错误或不合法程序上的错误_________________此致___________人民法院

原告人：___________(盖章)

法定代表人：___________(签章)

__________年_____月_____日

附： 1、本诉状副本__________份。

2、行政处理决定书_____份。

3、其它材料___________份