甲方：_____________乙方：__________________年__月__日，__方驾驶车辆(车牌号：_____________________)和

甲方：_____________

乙方：______________

____年__月__日，__方驾驶车辆(车牌号：_____________________)和__方发生接触，造成______受伤住院。事故发生后，交通警察按规定将__方车辆扣押。__方因家中有老人行动不便需要车辆接送，特向交警部门申请暂时将车辆借出使用，__方对此予以同意。甲乙双方约定，待___痊愈出院后再按照相关法律协商解决本次事故。

甲方：_______________乙方：_______________

____年__月__日