委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：

委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

委托人因_____________(写明案件性质及对方当事人)一案，委托_______________为__________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：_________________

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人_______________(姓名)_______________一案第_____审进行辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人：_________________(签名或盖章)被委托人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日