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学生保险申请书
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今有我子(女)________,是____________学校________年级参保学生,于____月____日,_______________________受伤,经________院诊断为____________,经治疗已痊愈,总计医药费______________元,现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致敬礼!
学生家长(签章)
________年____月____日
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