学生保险申请书

今有我子(女)________,是____________学校________年级参保学生,于____月____日,_______________________受伤,经________院诊断为____________,经治疗已痊愈,总计医药费______________元,现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。

此致敬礼!

学生家长(签章)

________年____月____日

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