医疗纠纷民事上诉状

上诉请求:_________________

1、___________________

2、___________________

事实和理由:_________________

__________________。

此致

_______________市中级人民法院

上诉人:______________

______年______月______日

附:_________________1、本状副本_____份;

2、证据材料一部。

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