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工伤伤残等级认定书
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申请人：_________________，性别：________，出生年月：________年________月________日，民族：________，住址：_________________
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
1、_______________
2、_______________
申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
________市________人民法院
申请人：_________________
________年________月________日
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