-
医院医疗纠纷协议书
-
甲方:______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________身份证号:______________住院号:______________
疾病诊断:______________
治疗结果:______________
二、方共同认定的医疗事故等级:______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:______________元;
2、误工费:______________元;
3、住院伙食补助费:______________元;
4、陪护费:______________元;
5、残疾生活补助费:______________元;
6、残疾用具费:______________元;
7、丧葬费:______________元;
8、被抚养人生活费:______________元;
9、交通费:______________元;
10、住宿费:______________元;
11、精神损害抚慰金:______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:______________元(不超过2人)
合计:______________元
五、偿款给付时间:______________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:______________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
见证人:______________
日期:______________
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 意外伤害赔偿协议书
- 2 施工责任协议书
- 3 征收土地协议书
- 4 工伤赔偿协议书收条
- 5 经济适用房转让协议书
- 6 解除合同协议书
- 7 公司合作合伙协议书通用版
- 8 高校毕业生就业见习协议书
- 9 商标转让协议书
- 10 断绝关系协议书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 公司向个人借款协议书
- 2 单位质押债权转让协议书
- 3 设立有限责任公司出资协议书
- 4 交通肇事保险赔偿协议书
- 5 实习协议书通用版
- 6 借款协议书通用版
- 7 汽车配件委托经营协议书
- 8 电工培训协议书通用版
- 9 夫妻结婚协议书
- 10 农村房产分割协议书