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行政复议
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申请人:_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人:_________________姓名_______________电话________________
被申请人:_________________名称_____________
行政复议请求:_____________
________________
事实和理由:________________
此致
________________(行政复议机关)
附件:_________________1、申请书副本______份
2、申请人身份证明材料复印______件
3、其他有关材料______份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人:_________________(签名或者盖章)
______年______月______日
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