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行政复议
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委托人:_________________姓名:____________性别:____________年龄:____________
职业住所:____________
邮政编码:____________联系电话:____________
委托代理人:_________________姓名:____________性别:____________年龄:____________
职业住所:____________
身份证号码律师证号码:____________
邮政编码联系电话:____________
我不服(被申请人的具体行政行为),向(行政复议机关名称)提出行政复议申请一案中,
现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。
委托期限:_________________
代理权限如下:_________________
委托人签字:_________________
受委托人签字:_________________
______年_______月_____日
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