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食药监行政复议
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申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:1.申请书副本______份;
2.证据_____份。
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食药监行政复议申请书
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申请人:_________________被申请人:_________________申请人因不服被申请人_________________年_________
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申请人:_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人:___________
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国食药监复决字〔_____________〕号申请人:_________________(姓名)住所__________________________(联系地
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