刑事附带民事起诉状

原告人(以下简称原告人):_________________(你的姓名)

(你的单位)单位,地址:_________________(你的地址)。

法定代表人或代理人:_________________,职务:_________________。

附带民事诉讼被告人(以下简称被告人):_________________

姓名,性别,__________年_____月_____日出生,_____族,籍贯__________,__________文化,工作单位,住__________,身份证号:_________________,__________年_____月_____日被依法__________(被告人采取的强制措施情况)。

诉讼请求

1、请求依法追究被告人_______________犯故意伤害罪的刑事责任,并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人_______________、赔偿我受伤的医疗费_______________元,误工费__________元、护理费__________元、伙食补助费__________元、营养费__________元、交通费__________元、法医鉴定费__________元以及伤残补助费(先到司法鉴定机构进行伤残鉴定,)__________,共计_______________元。

事实和理由

__________年__________月__________5日__________时许,(简要案情,也就是发案经过),__________年_____月_____日经法医鉴定为重伤害。

我在__________人民医院住院治疗__________天,已花去医疗费__________元,我住院期间(陪侍及住院情况)。出院后在家休息治疗__________天,经过治疗终结,我现在(感觉情况,如头部仍然昏昏沉沉,记忆力下降等)由于被告人_______________故意伤害犯罪行为,使我受伤住院花去巨额的医疗费用,使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我的工作(影响工作情况)为此损失惨重。

基于上述事实,被告人_______________无视国家法律,胆大妄为,光天化日之下,无故行凶伤人,故意伤害我的身体健康,情节恶劣,危害严重,其行为已构成故意伤害罪,依法应当受到法律的严惩。由于被告人_______________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失,依法应当承担赔偿责任。为此,具状起诉,请求依法公正判决,维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

__________人民法院

起诉人:______________

__________年_____月_____日

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