民事纠纷调解申请书

申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由:因____________________________(事由)产生争议,申请调解。

调解请求:

事实与理由:

为此,向__________法院申请调解,请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日

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