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工伤认定决定公证书
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申请人:_______________职工姓名:_______________性别:_________年龄:__________身份证号码:_______________
用人单位:_______________职业/工种/工作岗位:_______________
事故时间:__________年_________月_________日
事故地点:_______________
诊断时间:__________年_________月_________日
受伤害部位/职业病名称:_______________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
________年________月________日
注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。编号:_______________
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