公安行政处罚复议申请书

申请人:_________________

被申请人:________________

请求事项

(一)请求复议机关依法撤销__________派出所。行罚决字{__________}__________号行政处罚决定。

(二)根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第117条规定,请求由过错方承担法律责任。__________条第(十一)款对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应的行政处分。

事实和理由

____________________,

____________________。

此致

申请人:________________

日期:_______年_______月_______日

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