故意伤害赔偿协议书

甲方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

乙方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:_________________

一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写:_________________元整)给甲方__________。

二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。

三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:_________________

___________年_______月_____日

乙方:_________________

___________年_______月_____日

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