法律援助申请书简易

申请人：_________________性别：_________________民族：_________________出生日期：_________________

法定代理人(申请人为无民事行为或限制行为能力时填写)：_________________

身份证号码：_________________□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：_________________

工作单位：_________________联系电话：_________________

住址：_________________邮政编码：_________________

身体状况：_________________□健康□残疾□一般疾病□严重疾病

人群类别(可重复交叉)

□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□优抚对象

□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族

□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他(请注明)

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申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤事故引起的人身损害赔偿□因交通事故引起的人身损害赔偿□因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：_________________□原告(上诉人)□被告(被上诉人)□第三人

行政诉讼：_________________□原告(上诉人)□被上诉人□第三人

劳动仲裁：_________________□申请人□被申请人

非诉讼：_________________□申请人□被申请人

刑事：_________________□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属

□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼(□一审□二审□审判监督程序)□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理(□劳动仲裁代理□调解□其他)

申请人及家庭经济状况(见申请人经济困难证明)

申请法律援助的案情及理由概述：_________________

以上所填情况均为属实。

申请人(法定代理人)签字：_________________

______年______月______日